濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始實施居民門診醫(yī)療保險總體規(guī)劃。讓公眾的健康保險更加全面。濟南市醫(yī)療保險參保情況如何？濟南市醫(yī)療保險卡余額的查詢方式有哪些？
以前，只有在醫(yī)院才能報銷，將來，它將在社區(qū)診所報銷。
根據(jù)以前的居民健康保險政策，居民醫(yī)療保險參保人員只有在住院時才能享受報銷待遇。按照規(guī)定，居民醫(yī)療保險參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)在一級醫(yī)療機構住院的，個人負擔20%。居民醫(yī)療保險基金負擔80%,起付線為200元;在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的,個人負擔35%,保險基金負擔65%,起付線為400元;在三級醫(yī)療機構醫(yī)療的,個人負擔45%,保險基金負擔55%,起付線為700元。
而根據(jù)新規(guī),對參保人發(fā)生在備案的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診醫(yī)療行為,也將給予報銷。報銷標準為居民每年進入統(tǒng)籌的門診費用,每次診療超出50元以上的部分,基金按照50%比例支付,基金每年累計最多支付給個人300元。大學生標準為每年進入統(tǒng)籌的門診費用,每次診療基金按照60%比例支付,基金每年累計最多支付給300元。
新規(guī)定還規(guī)定，享受居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的被保險人也可以申請門到門疾病的治療。但是，現(xiàn)有的被保險人門到門疾病的治療和門診學校學生的急救傷害不在居民醫(yī)療保險門診的整體保護范圍內(nèi)，仍按原規(guī)定執(zhí)行。
濟南市醫(yī)療保險的報銷流程是什么？眾所周知，濟南市醫(yī)療保險報銷的具體流程是提交申請、審核、領取報銷單、完成報銷。此外，還應準備費用清單、申請表、身份證、賬簿、診斷證明、醫(yī)療賬單等材料進行報銷。
提交報銷申請材料
提交地點：被保險人所在地區(qū)社會保險基金管理局醫(yī)療保險部門。
社會保險基金管理局受理申請并審核
1、受理部門自收到申請材料之日起5日內(nèi)對申請材料進行審核，并決定是否受理。
2、申請材料不齊全的，在上述5日內(nèi)一次性告知申請人需補正的全部內(nèi)容。
3、申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內(nèi)補正材料。
4、逾期不補正，視為撤回申請。
5、但補正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。
報銷完成
社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。
提示：濟南市醫(yī)療保險的報銷流程是什么？由此可見，濟南市醫(yī)療保險費用報銷流程基本上是提交申請、審核、領取報銷單、完成報銷。此外，還應注意，在報銷審核過程中，對材料不全、逾期未還的機構不予報銷。
濟南的醫(yī)療保險報銷范圍是什么？眾所周知，醫(yī)療保險費用報銷的前提是在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。據(jù)報道，濟南市醫(yī)療保險報銷范圍包括住院費、治療費、一般門診費和部分藥品費。
報銷范圍
1、符合規(guī)定的住院費用；
2、門診規(guī)定病種治療費用;
3、普通門診的醫(yī)療費用;
4、醫(yī)保規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目。
不予報銷范圍
1、醫(yī)保欠費期間所發(fā)生的相關醫(yī)療費用;
2、經(jīng)司法機關或相關部門認定，因自殺、自殘或犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用;
3、參保人員在境外發(fā)生的相關醫(yī)療費用;
4、醉酒導致傷亡所發(fā)生的醫(yī)療費用;
5、整形、美容、矯正等治療費用;
6、康復性治療費用;
7、有第三者責任賠償;
8、應當由工傷保險基金支付的;
10、因違反有關法律規(guī)定所致傷害的。
提示：濟南市醫(yī)療保險報銷范圍是什么？由此可見，濟南市醫(yī)療保險報銷范圍包括住院費、治療費、一般門診費、部分藥品費等。此外，整形、矯正等醫(yī)療費用以及自殺、自殘、犯罪等醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)。
從10月1日起，濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險開始按照醫(yī)療保險待遇接受被保險居民就醫(yī)。濟南市醫(yī)療保險局發(fā)布了詳細的醫(yī)療保險指南，以便于濟南市城市被保險居民在主要指定的醫(yī)療保險機構就醫(yī)。
住院登記：被保險人需要住院治療的，由負責治療的醫(yī)生出具住院表，經(jīng)指定醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理部門審批后，被保險人可以持醫(yī)療保險卡和身份證辦理住院手續(xù)，然后收取押金：被保險人在指定的醫(yī)療機構時，醫(yī)院可以收取押金。一定數(shù)額的存款不得超過個人自負，但應當在清償時退還。最后出院結算：參保人出院時，應及時與定點醫(yī)療機構結算個人負擔部分(目錄外部分、目錄內(nèi)先負擔部分、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)按比例分擔部分、最高支付限額以上部分)。定點醫(yī)療機構應打印住院發(fā)票及《濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人住院費用清單》、《濟南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)院參保人住院費用結算單》。
醫(yī)療機構在某一時間轉(zhuǎn)院緊急觀察的，應當將觀察期間的醫(yī)療費用和住院費用一并計算；不需住院的，應當作為門診病人處理。危重病人因急救無效死亡，由居民醫(yī)療保險基金按照住院的有關規(guī)定繳納按照規(guī)定繳納的急救費用，不執(zhí)行起付標準。
已經(jīng)收治住院的病人，因本院設備或技術所限診治有困難的，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時，應補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額。向下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，起付標準的差額部分不予退還。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，接診醫(yī)院僅限北京、上?；蛱旖虻娜壖椎柔t(yī)院。應經(jīng)過本市三甲定點綜合醫(yī)院或市級以上定點?？漆t(yī)院組織專家會診并填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》報區(qū)醫(yī)保辦備案；經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔比例相應增加10個百分點；未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應當向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。病情允許后，應當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構治療；無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。
一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由基金按照20%的標準支付，超出部分由個人現(xiàn)金支付。參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就醫(yī)，應出示醫(yī)?？ǎY算時，系統(tǒng)自動計算參保人應付費用。
門診處方病人就醫(yī)時，應當向醫(yī)院設立的門診處方登記《門禁證》、《醫(yī)療保險卡》，在規(guī)定地點由個人選定，并取回“門禁證”，由醫(yī)務人員在窗口臨時登記保存。門診規(guī)定病種患者持《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》到相關科室就診，并憑雙處方取藥。就診結束后，須將專用病歷、雙處方、費用單據(jù)以及有關檢查、治療等資料裝入本人《門診規(guī)定病種專用病歷檔案袋》交該窗口醫(yī)務人員保管，其同時將《門規(guī)醫(yī)療證》退還本人。門診規(guī)定病種患者在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，只支付個人負擔部分，其余部分由定點醫(yī)療機構與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。
濟南醫(yī)?？ㄊ褂梅秶鞘裁?？隨著人民經(jīng)濟水平的發(fā)展,越來越多的人都辦理了社會醫(yī)療保險,為以后的生活做保障,醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)療保險定點單位變得常見,那么濟南醫(yī)保卡使用范圍是什么？在哪種情況下可以使用醫(yī)?？?？醫(yī)?？ǖ念~度是多少以及如何進行扣費？
小編就以上為主要內(nèi)容為大家一一說明。首先,濟南醫(yī)?？ǖ膮⒈７秶菨鲜械漠?shù)鼐用?。居民包括企事業(yè)單位職工以及靈活就業(yè)人員還有學生等等,識別碼是個人身份證號,所以使用醫(yī)?？〞r一定要持有身份證。
濟南醫(yī)?？ㄊ褂梅秶c其他城市的醫(yī)保卡大致上是一樣的。使用醫(yī)保卡需要在醫(yī)保定點單位進行就診在而在醫(yī)保定點藥店購買藥物,這樣是可以直接付費的,費用在醫(yī)?？ㄖ械膫€人賬戶中扣除,費用由個人承擔。當醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶余額不足時需要使用現(xiàn)金付費。小編要提醒大家的是,在藥店購買藥物不可以報銷,醫(yī)?？ㄖ皇浅洚斨Ц妒侄?與此情況相同的是在醫(yī)院就診時產(chǎn)生的門診及急診費用。
一般來說,只要是醫(yī)保定點醫(yī)院或者醫(yī)保定點藥店就可以使用醫(yī)?？?前提是醫(yī)?？ㄖ杏凶銐虻挠囝~。因此在這里需要告知大家的是,平時健康時,盡量少使用醫(yī)?？ㄒ悦庥龅街卮蠹膊r需要自付款。說到自付款,那么大家就要了解醫(yī)保卡時如何扣費的,這個問題是濟南醫(yī)?？ㄊ褂梅秶械暮诵膯栴}。當醫(yī)?？ㄖ械挠囝~全部消費完時,如要再繼續(xù)消費,此時醫(yī)保卡就進入到自付款階段。一般情況下,自付款是1500,超過這個額度后將進入共付款階段,國家和單位付50%,個人付50%。如遇重大疾病,則可以酌情增加補助。
大家肯定會有一個疑問,我平時不消費醫(yī)?？ɡ锏腻X,那么我豈不是吃虧了?這是不熟悉濟南醫(yī)保卡使用范圍時會疑惑的一個問題,當然,答案是否定的。每月都會有醫(yī)保金進入自己的醫(yī)保賬戶,如果當月消費不完,可以進行累計,且累計是計息的。因此大家不必擔心醫(yī)?？ㄓ囝~用不完。小編的建議是將醫(yī)?？ㄖ械慕痤~用到刀刃上,不必急在一時。
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我們國家是社會主義國家，人民的利益是最先考慮的，因此一系列的政策均以保障人民的利益為根本目的。據(jù)近日衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)達到8.35億人，成為世界上覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度。濟南醫(yī)保辦稱推諉醫(yī)保病人將嚴加處理
雖然我們國家都是以人們的利益為首位的，但是還是會有一些不好的事情發(fā)生，醫(yī)保病人到醫(yī)院看病，卻被拒之門外，本報9月26日刊發(fā)了《醫(yī)保病人淪為二等公民？》一稿，在讀者中引起強烈反響。27日，濟南醫(yī)保辦積極回應，對實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定額結算的方式進行了解讀，并將加大對定點醫(yī)療機構的檢查力度，對推諉醫(yī)保病人的行為，將依據(jù)有關規(guī)定嚴加處理。
1.首先，我們來了解第一個相關的問題，那就是為何限額？
防止不合理的重復住院
實施總量控制之前，濟南市醫(yī)保結算主要是以‘人均次住院定額’為主，輔之以按病種結算，按治療項目結算，床日費雙控的結算方式。濟南市醫(yī)保部門負責人說，以人均住院費用為主的結算方式，管理簡單，便于操作，但漏洞較大，致使一些醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、重復住院、過度檢查、過度用藥、過度治療等違規(guī)現(xiàn)象，造成大量醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失。
據(jù)介紹，濟南市共有410多家醫(yī)保定點醫(yī)療機構，其中13家三級甲等醫(yī)院每年的醫(yī)?；鹬С觯嫉綕鲜锌傊С龅?4%以上，規(guī)范這些醫(yī)院的管理非常必要。
實施總量控制，就是要變醫(yī)保部門單獨管理為醫(yī)保部門和醫(yī)院共同管理。這位負責人說，今年，濟南醫(yī)保辦與三級甲等綜合定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議中增加了統(tǒng)籌基金總量控制的條款，對住院人次和費用總量有一定限制，這些限制主要針對不合理的重復住院和分解住院以及不合理費用等問題制定的，這樣做，有利于充分發(fā)揮醫(yī)院在管理中的作用，也符合國家和省有關部門的政策規(guī)定。
2.是否合法？
有文可依，很多地方這樣做
具體這方面的規(guī)定，濟南醫(yī)保辦負責人介紹說，1999年勞社部發(fā)23號文件和2009年魯財社30號文件，都明確提出要完善基本醫(yī)療保障費用支付方式，積極探索實行按病種付費、總額預付等方式，及時足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費用。
據(jù)介紹，全國副省級城市中除濟南外，有10個城市已經(jīng)實行了這種結算方式，青島市自2003年就采用了此方法。
實行總量控制的目的在于發(fā)揮醫(yī)院的自身作用，加強內(nèi)部管理，將醫(yī)?；鹩玫皆撚玫牡胤健Ｔ撠撠熑藦娬{(diào)。
3.基金是否減少？
比去年普遍有所增加
針對部分醫(yī)院提出的醫(yī)保辦給醫(yī)院的統(tǒng)籌基金減少的說法，該負責人表示，今年給醫(yī)院的醫(yī)?；鹂傤~是綜合近幾年各醫(yī)院支出情況，經(jīng)過科學測算確定的，扣除不合理費用，與去年相比，不僅沒有減少，而且普遍有所增加。
另外，該負責人稱，醫(yī)保部門還準備了部分醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)劑基金，醫(yī)院在認真執(zhí)行各項醫(yī)保政策的前提下發(fā)生的合理超額費用，可在調(diào)劑基金中給予適當解決。
4.如何解決？
醫(yī)院層層分包堅決糾正
至于如何解決這個難題，近日，濟南人力資源和社會保障局等部門，召集有關醫(yī)院的相關負責人召開座談會，就這段時間出現(xiàn)的問題進行溝通協(xié)商。
對于以上的相關問題，相關的工作部門以及工作人員做出了積極的回應，濟南市人社局表示，下一步將進一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金的管理，堅決糾正少數(shù)醫(yī)院實行層層分包的違規(guī)做法，保障醫(yī)保患者及時住院治療；加大對定點醫(yī)療機構的檢查力度，發(fā)現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的行為，一經(jīng)查實，依據(jù)有關規(guī)定進行處理；進一步加強和改進醫(yī)保工作，建立健全科學完善的醫(yī)?；鸸芾碇贫群娃k法。
濟南市計劃年底前在部分定點醫(yī)療機構推行“診間結算”模式，參保人拿著醫(yī)生開的藥方就可以直接去藥房拿藥，免去前往收費窗口繳費的麻煩。
醫(yī)保定點機構冒名住院、偽造醫(yī)療文書、超范圍超劑量用藥、以物代藥以及利用個人賬戶金套現(xiàn)和造假辦理參保手續(xù)等嚴重違法違規(guī)問題，一經(jīng)查實將受到嚴厲處罰。從召開的全市醫(yī)療保險定點機構工作會議上獲悉，從7月下旬起至12月底，我市將開展一次醫(yī)療保險違規(guī)問題專項清理整頓活動。
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別于2002年和2008年啟動。截至今年6月底，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)已達238萬人。醫(yī)療保險工作整體上健康發(fā)展，平穩(wěn)運行，但是，從前期檢查和群眾舉報反映的情況看，還存在一些醫(yī)療保險違法違規(guī)問題，比如冒名住院、掛床住院、以物代藥等等。這些問題干擾了醫(yī)療保險管理的正常秩序，造成醫(yī)療保險基金的大量流失和浪費，損害了參保人的利益，在社會上產(chǎn)生較壞影響。為此，我市將在全市醫(yī)療保險領域集中開展清理整頓活動。
此次活動在我市醫(yī)療保險市本級統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)進行，清理整頓的重點包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、用人單位和社會勞務中介組織等。下一步，各有關部門將組成若干檢查小組，采取各種方式，對有關單位進行檢查。設立公開舉報投訴電話，并在相關部門網(wǎng)站開設舉報投訴專欄，受理社會各界舉報投訴，堅持“有告必查，查實必究”的原則，對所有舉報事項將逐一核實。