隨著人們對(duì)身體健康、生命安全的重視程度不斷提高，越來(lái)越多的消費(fèi)者會(huì)購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)、疾病住院類保險(xiǎn)。在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候，消費(fèi)者需要向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知健康情況，這對(duì)于后期出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，能否獲得理賠保障，具有至關(guān)重要的影響。

【典型案例】

以杜女士的經(jīng)歷為例，她在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份1年期的個(gè)人高額醫(yī)療保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，生病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用卻沒(méi)有得到保險(xiǎn)賠付。我們來(lái)看看究竟發(fā)生了什么。

2021年7月，杜女士為自己購(gòu)買(mǎi)了一份“個(gè)人高額醫(yī)療保險(xiǎn)”。投保時(shí)，杜女士反饋?zhàn)约簾o(wú)任何身體異常或既往住院病史。保單生效后，杜女士因心臟病辦理住院，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查取證，杜女士2021年4-5月曾有住院手術(shù)記錄且患有先天性心臟病。

最終，根據(jù)《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)以及保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司以杜女士投保時(shí)“未如實(shí)告知2年內(nèi)住院病史”為由，帶病投保影響承保決定，對(duì)保險(xiǎn)合同解約處理；以“先天性心臟病非保險(xiǎn)責(zé)任”為由，對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)的住院理賠申請(qǐng)作出“拒絕給付保險(xiǎn)金”的決定。

【案例分析】

保險(xiǎn)公司在接受客戶投保申請(qǐng)時(shí)，都會(huì)要求投保人填寫(xiě)關(guān)于健康情況的說(shuō)明，杜女士在投保時(shí)，對(duì)投保單明確詢問(wèn)的“是否有診療、手術(shù)、住院治療？”、“是否有先天性疾病”告知為否，存在故意不如實(shí)告知的情形。

在投保過(guò)程中，如實(shí)告知健康情況，是消費(fèi)者應(yīng)盡的法律義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的，或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。同時(shí)，《保險(xiǎn)法》第十六條第四款還規(guī)定：投保人故意或者因重大過(guò)失，未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保，或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

【對(duì)消費(fèi)者提醒】

現(xiàn)實(shí)生活中，消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)，從而產(chǎn)生的保險(xiǎn)糾紛不在少數(shù)，在此提醒各位保險(xiǎn)消費(fèi)者，第一，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，了解保障范圍，權(quán)利義務(wù)等重要事項(xiàng)；第二，為了保護(hù)自身合法權(quán)益，避免在發(fā)生保險(xiǎn)事故后產(chǎn)生糾紛，投保時(shí)一定要履行“如實(shí)告知義務(wù)”，如實(shí)反饋投保人、被保險(xiǎn)人的健康情況；第三，在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，也可能因?yàn)橐粫r(shí)疏忽，未能及時(shí)進(jìn)行“如實(shí)告知”，消費(fèi)者可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)“補(bǔ)充告知”，對(duì)健康情況等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，針對(duì)消費(fèi)者補(bǔ)充告知的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司將重新審核，并給出保單是否“繼續(xù)有效”、“附條件有效”或者“解除合同”的決定。 

（本案例由中國(guó)太保產(chǎn)險(xiǎn)駐馬店中心支公司提供）