案例簡介

莊某在保險公司投保百萬醫(yī)療險，保期開始后，莊某因“頭暈、心悸5年”前往醫(yī)院就醫(yī)，診斷結果為高血壓（極高危）、頸動脈硬化斑塊形成等。保險公司通過調查，發(fā)現(xiàn)莊某投保前就已確診患有高血壓、主動脈瓣返流等病癥，同時該病癥為保前“健康告知”列明的不予承保范疇。因此存在投保時關于自身健康狀況未如實或及時告知保險人的情況。最終，保險公司根據(jù)《中華人民共和國保險法》以及保險合同條款，該案予以拒賠處理。

案例分析

《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

莊某所投保的保單條款中，條款明確寫明：“我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。

如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權解除本合同。

如果您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。 投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本保險合同。”

風險提示

目前市面上各家保險公司紛紛推出百萬醫(yī)療險，消費者應當理性投保，切勿有“投機取巧”的心理。投保醫(yī)療險等人身險產品時，應當將自身實際健康狀況如實向保險公司告知，如對相關病癥表述不清，可提供相應的就醫(yī)診療記錄進行書面提示和告知。

保險人會根據(jù)被保險人所告知的身體健康狀況進行審核，以判斷是否可以進行承保。投保前消費者應當如實告知保險人，消費者未履行如實告知義務，若發(fā)生保險事故，保險人可以不承擔賠償或者給付保險金的責任，并有權解除保險合同。