《大數(shù)據(jù)生態(tài)下的商業(yè)健康保險前沿發(fā)展模式研究白皮書》重磅發(fā)布(2021-1-14) 返回列表頁>>

2021年1月8日,在中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會健康保險工作委員會年會上,《大數(shù)據(jù)生態(tài)下的商業(yè)健康保險前沿發(fā)展模式研究白皮書》(以下簡稱《白皮書》)正式發(fā)布。

本次《白皮書》在健康保險工作委員會的指導(dǎo)下,由中國太保及旗下太保安聯(lián)健康險公司牽頭,聯(lián)合浪潮集團(tuán)、零點有數(shù)、波士頓咨詢等機(jī)構(gòu)共同研究編撰。《白皮書》以商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀與供給需求側(cè)調(diào)研結(jié)果為基礎(chǔ),通過分析大數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險融合的現(xiàn)狀、痛點和未來機(jī)遇,剖析當(dāng)前最新的國內(nèi)、國外發(fā)展和實踐案例,探索適應(yīng)中國國情的健康險發(fā)展商業(yè)模式,為商業(yè)健康險市場轉(zhuǎn)型和未來發(fā)展趨勢提供了預(yù)判和指引。

大數(shù)據(jù)生態(tài):商業(yè)健康保險經(jīng)營轉(zhuǎn)型創(chuàng)新發(fā)展的重要支撐

近年來,在大數(shù)據(jù)領(lǐng)域,特別是在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的布局上,國家已經(jīng)做了大量部署安排。在政策指引上,國家衛(wèi)健委不斷加強(qiáng)立標(biāo)立規(guī)頂層設(shè)計,眾多產(chǎn)業(yè)力量、學(xué)界力量、人才力量紛紛參與推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)行業(yè)發(fā)展。

作為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的重要關(guān)聯(lián)方之一,保險機(jī)構(gòu)近年來也投入了大量人力物力在對大數(shù)據(jù)的研究和探索上。包括在資本市場的投資和產(chǎn)業(yè)布局;包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大數(shù)據(jù)公司開展戰(zhàn)略合作;以及牽頭合作成立研究課題等。一方面,健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在商業(yè)健康險的應(yīng)用,加速了保險產(chǎn)品多樣化、營運(yùn)服務(wù)智能化、健康管理精準(zhǔn)化等方面的創(chuàng)新;另一方面,商業(yè)健康險的入局也進(jìn)一步推動了數(shù)字化產(chǎn)業(yè)的加速治理。

《白皮書》指出,大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是最有可能改變保險行業(yè)經(jīng)營模式的一項技術(shù)。首先,大數(shù)據(jù)有利于解決洞見問題,保險與數(shù)據(jù)天然契合,健康保險的內(nèi)在邏輯就是基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的;其次,大數(shù)據(jù)有利于解決效率問題,傳統(tǒng)健康險經(jīng)營成本高、效率低,在信息互通、數(shù)據(jù)連接之后,由此產(chǎn)生的模式和流程重塑將使我們的管理和服務(wù)效率呈現(xiàn)指數(shù)級的改善;其三,大數(shù)據(jù)有利于解決體驗問題,以智慧服務(wù)、數(shù)字風(fēng)控等方式提升國民的商保獲得感。最終,助力商業(yè)健康險形成數(shù)字化決策和數(shù)字化經(jīng)營的新時代經(jīng)營模式。

需求側(cè):消費(fèi)者多元化多層級健康保障需求日益增長

近年來,我國人均GDP水平逐年穩(wěn)步快速增長,2019年人均GDP突破1萬美元。收入水平的提升推動人們的消費(fèi)需求不斷升級,這其中,對健康的金融保障需求更是得到了顯著的提升。2020年的新冠肺炎疫情發(fā)生,讓越來越多的消費(fèi)者更加關(guān)注保險產(chǎn)品帶來的風(fēng)險保障,特別是對健康險的需求大幅增加。本次《白皮書》通過對上千名消費(fèi)者開展調(diào)研,總結(jié)出健康保障需求從“要我保”到“我要?!薄摹昂唵位钡健岸嘣?、從“單一性”到“交互性”、從“保基礎(chǔ)”到“重健康”的四大演變趨勢。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,僅16.9%的消費(fèi)者認(rèn)為自己的身體健康,47.8%的消費(fèi)者表示有必要配置商業(yè)健康險,不同收入水平、年齡區(qū)間和生活圈層的人群對于保險的保障需求、交互方式和服務(wù)類型也都存在差異,這也真實反映出了當(dāng)前消費(fèi)者日益增長的多元化多層級健康保障需求,對商業(yè)健康險為特定人群提供特定產(chǎn)品及定制化服務(wù)的創(chuàng)新能力提出了更高的要求。

供給側(cè):商業(yè)健康險價值發(fā)揮不足,亟待打破發(fā)展瓶頸

我國商業(yè)健康保險經(jīng)過30多年的發(fā)展成果顯著,2019年健康險原保險保費(fèi)收入已增長至7066億元,近十年的年復(fù)合增長率超過28%。但與此同時,我國商業(yè)健康保險在發(fā)展過程中也遇到了一系列挑戰(zhàn),健康險尤其是醫(yī)療險是一個非??简炂髽I(yè)精細(xì)化運(yùn)營的險種,風(fēng)險定價需要大量的核保成本和數(shù)據(jù)支撐,由于目前非常缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)對接和共享機(jī)制,精算數(shù)據(jù)庫無法得到擴(kuò)充,因此一方面抑制了健康險的產(chǎn)品創(chuàng)新,另一方面也使得產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重。以惠民保產(chǎn)品舉例,本應(yīng)“一城一策”、根據(jù)不同地區(qū)居民健康狀況來定價的惠民保產(chǎn)品,在市場白熱化競爭的驅(qū)使下,為了盡快搶占市場,不僅條款相似度非常高,定價很多缺乏醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐。

同時,在基本醫(yī)療保險形成廣覆蓋、?;A(chǔ)供給的同時,商業(yè)健康險的發(fā)展相對滯后,沒有完全發(fā)揮其市場靈活性,在產(chǎn)業(yè)鏈中的地位也相對弱勢,尚未能借助其支付者的優(yōu)勢串聯(lián)起醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈。在經(jīng)營管理上,許多險企也很難脫離“泛壽險化”經(jīng)營的慣性,產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、渠道開拓使用成本高、專業(yè)化水平低、風(fēng)控手段滯后、盈利難度高等問題一直未能得到很好地解決。

破局之道:重新定位產(chǎn)業(yè)鏈支付角色優(yōu)勢,探索新的商業(yè)發(fā)展模式

從長期角度看,商業(yè)健康保險需重新定位其醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈支付角色這一優(yōu)勢,通過串聯(lián)用戶、醫(yī)、藥、健康管理等多方利益體,構(gòu)建醫(yī)療健康生態(tài)價值鏈,形成事前預(yù)防、事中診療和事后管理的閉環(huán)健康服務(wù);同時通過與基本醫(yī)保的差異化定位、充分依托大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化行業(yè)經(jīng)營,尋找新的利潤空間,改變被動支付、依靠傳統(tǒng)三差的單一盈利模式,探索新的商業(yè)發(fā)展模式。在廣度上,構(gòu)建覆蓋全渠道、全人群、全生命周期的健康險產(chǎn)品供給體系;在深度上,依托社保目錄到建立供需聯(lián)動、風(fēng)險可控的的動態(tài)商保目錄;在生態(tài)上,變基礎(chǔ)采購為融合共生,平衡和重構(gòu)保障邊界帶來的風(fēng)險成本;在風(fēng)控上,串聯(lián)醫(yī)療資源與商保供給,創(chuàng)新支付模式,建立風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。

實現(xiàn)上述轉(zhuǎn)型發(fā)展,一個重要的依托就是健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。在以前信息化和數(shù)字化程度還沒有達(dá)到極大豐富、互聯(lián)互通的時候,主要是以人工方式來搬運(yùn)信息;隨著醫(yī)改深化和醫(yī)保信息化水平不斷提升,社商數(shù)據(jù)聯(lián)通成為可能,這就讓商業(yè)健康險有機(jī)會走出現(xiàn)有的經(jīng)驗邏輯,真正地從客戶保障需求出發(fā),建立面向不同用戶的、精準(zhǔn)定制化的全生命周期保險保障供給,基于數(shù)據(jù)突破現(xiàn)有的以保健康險體為主的經(jīng)營瓶頸,從“保健康人”走向“保人健康”,構(gòu)建新的健康管理和醫(yī)療支付的生態(tài)供給體系。

從落地實現(xiàn)角度,《白皮書》也提出了很多解決方案和建議,比如在產(chǎn)品創(chuàng)新上,基于開拓年齡突破型產(chǎn)品、城市定制型產(chǎn)品、單病種垂直領(lǐng)域性產(chǎn)品和特殊職業(yè)定制產(chǎn)品等專而精的小團(tuán)健康險產(chǎn)品定制模式。在服務(wù)創(chuàng)新上,建立用戶數(shù)字畫像,前置風(fēng)險管理、實施精準(zhǔn)定價;重塑兩核業(yè)務(wù)流程,開展數(shù)據(jù)工程、打造智能運(yùn)營;對接醫(yī)療健康體系,融入產(chǎn)品創(chuàng)新、推進(jìn)線上服務(wù);應(yīng)用醫(yī)療科技,布局核心能力、構(gòu)建健管閉環(huán)。在營銷創(chuàng)新上,根據(jù)當(dāng)下人群線上化、數(shù)字化和社交化的趨勢,借助私域流量切入特定圈層,基于數(shù)據(jù)及技術(shù)分析其人群健康風(fēng)險特性,為他們提供定制化產(chǎn)品,并將配套的健康管理服務(wù)深度嵌入用戶的圈層場景中,在提升用戶獲得感和滿意的同時,完成客群拓展和轉(zhuǎn)化,實現(xiàn)雙方共贏。

數(shù)字化變革:領(lǐng)導(dǎo)力轉(zhuǎn)型、人才培養(yǎng)、客戶價值導(dǎo)向、數(shù)據(jù)治理

隨著行業(yè)大環(huán)境和客戶需求的持續(xù)變化,商業(yè)健康險行業(yè)正經(jīng)歷從重營銷而輕體驗的粗放型發(fā)展模式,轉(zhuǎn)變成為以客戶體驗為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)和科技為驅(qū)動的精細(xì)化和專業(yè)化發(fā)展模式。

在此發(fā)展模式下,《白皮書》提出,大數(shù)據(jù)的治理與應(yīng)用應(yīng)該被提升到經(jīng)營商業(yè)健康險企業(yè)的戰(zhàn)略發(fā)展高度,這需要企業(yè)高層的宏圖架構(gòu),從底層的數(shù)據(jù)治理到業(yè)務(wù)價值轉(zhuǎn)化,從大數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)到培育數(shù)據(jù)智能和醫(yī)療管理人才隊伍,逐步建立起真正以客戶為中心的經(jīng)營模式,從而實現(xiàn)商業(yè)健康險模式轉(zhuǎn)型。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層的認(rèn)知管理轉(zhuǎn)型和“數(shù)商”水平、“醫(yī)療管理”和“數(shù)據(jù)運(yùn)營”型人才的培育、大數(shù)據(jù)驅(qū)動下的以客戶為中心的價值導(dǎo)向和長期持續(xù)的數(shù)據(jù)生態(tài)治理將是未來保險企業(yè)實現(xiàn)轉(zhuǎn)型變革的四大底層支撐。

期望與建議:規(guī)范與指引數(shù)據(jù)應(yīng)用,產(chǎn)業(yè)信息數(shù)據(jù)共享

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的共建共享共用將極大地助力商業(yè)健康險實現(xiàn)轉(zhuǎn)型創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展,但這需要相關(guān)方面的共同合作和努力?!栋灼坊诋?dāng)前商業(yè)健康險在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享共用中遇到的實際問題和挑戰(zhàn),提出了自己的期望和建議。

首先,健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用面臨著使用合規(guī)、數(shù)據(jù)安全與隱私界定缺乏標(biāo)準(zhǔn),用戶數(shù)據(jù)歸屬權(quán)和使用規(guī)范缺乏明確界定等挑戰(zhàn),行業(yè)期待國家和政府相關(guān)部門推動數(shù)據(jù)合規(guī)使用的規(guī)范或指引文件,引導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)主體更好地開展數(shù)據(jù)共享與合作,進(jìn)一步激發(fā)數(shù)據(jù)價值,促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

其次,健康醫(yī)療數(shù)據(jù)主體多、資源分散、質(zhì)量各異,面臨數(shù)據(jù)對接和處理成本高、業(yè)務(wù)應(yīng)用難度大等問題,行業(yè)期待在上游數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)使用方之間,由產(chǎn)業(yè)聯(lián)合組織牽頭搭建數(shù)據(jù)信息共享平臺,發(fā)揮合力作用,共同制定應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),建立數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的高效通道,提升產(chǎn)業(yè)合作效率。

中國太保表示,健康險如何實現(xiàn)長期良性發(fā)展,真正發(fā)揮出保險的社會價值,是一個長期的命題,這次《白皮書》的發(fā)布,也是希望能夠引發(fā)更多人的關(guān)注,一起探索出一條具有中國特色的健康保險發(fā)展道路,讓我國的商業(yè)健康險能夠從全民醫(yī)療保障整體布局的角度出發(fā),利用好自身的專業(yè)特長和市場競爭優(yōu)勢,聯(lián)合醫(yī)療、健康、科技等各行業(yè)共同努力,為人民群眾的生命健康保駕護(hù)航,助力健康中國、數(shù)字中國加快實踐。