為了深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險付費方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，湖州就基本醫(yī)療保險部分病種試行按病種付費。那么包括哪些病種呢?想要了解更多關(guān)于湖州市醫(yī)保哪些病種實行按病種付費的知識，請看下面的介紹。
什么是按病種付費？個人待遇受影響嗎?
按病種付費是指參加湖州市基本醫(yī)療保險人員在試點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合范圍的醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間以單個病種為核算單位進(jìn)行醫(yī)療費結(jié)算的付費辦法。按病種付費不涉及個人醫(yī)保待遇的變化，參保人員根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費多少，按醫(yī)療保險待遇政策應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
哪些病種實行按病種付費?
按照臨床路徑和診療規(guī)范明確，并發(fā)癥和合并癥相對較少，診療技術(shù)成熟、療效確切，醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全的原則，首批試點病種暫定為老年性白內(nèi)障等107個病種。
適用對象
按病種付費適用于湖州市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生相關(guān)病種的住院醫(yī)療費用。
試點范圍
市本級首批試點醫(yī)療機構(gòu)為市中心醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院。按病種付費改革在試點醫(yī)療機構(gòu)運行后，適時向全市其他定點醫(yī)療機構(gòu)推廣。
付費標(biāo)準(zhǔn)
付費標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險基金支付部分和個人負(fù)擔(dān)部分。
建立病種費用標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)按病種付費的運行情況，經(jīng)專家論證，可根據(jù)醫(yī)藥價格變動、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時調(diào)整病種費用標(biāo)準(zhǔn)、擴大病種范圍。
結(jié)算辦法
1、參保人員在醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行試點病種住院治療，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，按實際發(fā)生的醫(yī)療費和現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定計算，由參保人員在出院時與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對實行按病種付費的醫(yī)療費用按下列公式與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：醫(yī)?；鹬Ц督痤~=(該病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)+該病種住院“CQ、CG類植入性材料”費用+超標(biāo)床位費用)-參保人員個人支付費用。
實際發(fā)生的單例醫(yī)療費用高于該病種付費標(biāo)準(zhǔn)60%(含)以上的，納入按病種付費管理，并按上述公式結(jié)算。單例醫(yī)療費用在該病種付費標(biāo)準(zhǔn)60%以下的，按其他規(guī)定的付費方式結(jié)算。
3、因參保人員在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術(shù)操作，或因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯偏離病種付費標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可申請退出按病種結(jié)算，仍按醫(yī)保原付費方式結(jié)算，一個年度內(nèi)各病種退出率原則上控制在15%以內(nèi)。對確因客觀情況超出退出率控制指標(biāo)的病例，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)提出申請、專家評估確認(rèn)后，可按其他付費方式結(jié)算。
4、按病種付費病例的一次住院過程的全部醫(yī)療費(包括醫(yī)療保險基金支付范圍外的自費醫(yī)療費)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與參保人員一次性結(jié)算。不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費用;不得將住院手術(shù)前按試點病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費;不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費用;不得采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費。
醫(yī)療機構(gòu)將住院手術(shù)前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，該次門診費用不予支付。醫(yī)療機構(gòu)采用讓患者外購藥品、醫(yī)用材料等方式轉(zhuǎn)移費用的，結(jié)算時扣除相關(guān)費用額度。
5、因醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⒉环铣鲈褐缸C的患者出院(患者主動要求出院的除外)，引起病情復(fù)發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再次住院治療的，再次住院治療費用不予支付。