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青島社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的相關(guān)問題有哪些

1.哪些人可以參加門診統(tǒng)籌?

參加了青島市社會醫(yī)療保險并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險費的各類參保人,均可辦理門診統(tǒng)籌簽約,并按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

2.參保人參加門診統(tǒng)籌如何辦理?

門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員),市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民,均應持本人社會保障卡,自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(以下稱定點社區(qū))簽約后,方可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的,還可以同時到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約,享受門診統(tǒng)籌待遇。

長期居住在農(nóng)村的參保人,攜帶本人社會保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門診統(tǒng)籌簽約,簽約村衛(wèi)生室的同時即可完成與本街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約,毋需專門到街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理簽約。

少年兒童簽約門診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理,大學生由所屬學校大學生門診定點機構(gòu)統(tǒng)一簽約。

3.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費報銷比例是多少?

參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中,職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%,年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%,年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%,年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中,基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費,報銷比例為90%,并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

4.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費如何報銷?

參保人在定點社區(qū)就醫(yī)時,發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費,實行即時報銷,患者只交納應由本人負擔的費用,并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費,統(tǒng)籌基金不予支付。

5.簽約門診統(tǒng)籌從何時享受待遇?普通門診醫(yī)療年度是如何確定的?

正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間,不享受門診統(tǒng)籌待遇,補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫(yī)療年度期間簽約的,其《協(xié)議》終止日均為當年12月31日。《協(xié)議》期滿,社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月1日實行統(tǒng)一續(xù)簽。

6.參保人在普通醫(yī)療年度期間簽約的,其醫(yī)療費年度最高限額如何計算?

參保人在醫(yī)療年度期間簽約,協(xié)議履行時間不足一年的,根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中,2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年,對參保居民在醫(yī)療年度期間簽約的,均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額,不按月折算。

7.門診統(tǒng)籌的報銷范圍是如何規(guī)定的?

門診統(tǒng)籌報銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥,中草藥按青島市基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項目74項,查體項目12項。要求定點社區(qū)在顯要處公示門診統(tǒng)籌報銷范圍。

8.變更門診統(tǒng)籌簽約定點有哪些規(guī)定的?

每年第一季度為全市門診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點社區(qū)的參保人,應在規(guī)定期限內(nèi)向原定點社區(qū)提交書面變更申請。定點社區(qū)應及時按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。參保人持原定點社區(qū)蓋章的《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的,應在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。變更時,參保人須向原定點社區(qū)提交書面變更申請,并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的,定點社區(qū)應及時為其辦理變更手續(xù)。

9.參保人在定點社區(qū)就診時,應注意哪些問題?

按照基層首診要求,簽約參保人患病應首先在本人定點社區(qū)就診。就診時,應攜帶本人社會保障卡。接診醫(yī)生應及時建立普通門診病歷。每次就診結(jié)束后應將門診病歷交定點社區(qū)集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天,急診不超過3天,慢性病一次開藥量不得超過一個月。應優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的,應先征得患者或其家屬同意,并在病歷上簽字確認,相關(guān)費用患者個人自負。簽約參保人應當自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定,積極配合社區(qū)醫(yī)務人員做好本人的健康管理。要自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度,服從醫(yī)療,不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求,社區(qū)醫(yī)務工作人員有權(quán)拒絕。

10.基層首診和轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的?

除少年兒童和大學生外,參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的,應由簽約定點社區(qū)(含衛(wèi)生院)家庭醫(yī)生審核簽字,辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的,醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人,及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的,毋需事先辦理轉(zhuǎn)診,可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時,由家庭醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單,并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

11、健康查體費用納入門診統(tǒng)籌報銷有哪些具體規(guī)定?

定點社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體,查體費用在簽約人年度門診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付。定點社區(qū)應為所有簽約人建立健康檔案,有計劃的進行健康篩查,分類實施慢性病干預和健康教育。市(區(qū))已統(tǒng)一實行健康查體的人員,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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