小編從蘭州市醫(yī)保局了解到關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的一些最近動(dòng)態(tài)，那就是《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定》日前正式發(fā)布，4月1日起實(shí)施，有效期為兩年。欲了解異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例，請(qǐng)參見(jiàn)下面的介紹。
適用范圍：
搬遷期間異地住院、異地就醫(yī)、出差探親等。
《規(guī)定》適用于參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民因異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、出差探親等期間在異地住院治療。
異地安置是指參保城鎮(zhèn)職工中的在職人員在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上或退休人員在異地安家后(不含境外及港澳臺(tái)地區(qū))，辦理了異地安置手續(xù)，在居住地選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民經(jīng)蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)：甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院、甘肅省腫瘤醫(yī)院、甘肅省婦幼保健院、甘肅省中醫(yī)院、蘭州市第一人民醫(yī)院、蘭州市第二人民醫(yī)院(限肝病)、蘭州市第三人民醫(yī)院(限精神類(lèi)疾病)、蘭州市肺科醫(yī)院(限傳染病)診斷后，符合多次檢查會(huì)診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者;因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而蘭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的;病情嚴(yán)重有必要轉(zhuǎn)院搶救的患者三項(xiàng)條件之一的，需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
出差探親是指參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療(急診、急救病種參考范圍為：呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿性疾病、患者生命體征出現(xiàn)危、重、急現(xiàn)象，需急診搶救治療的七大類(lèi)疾病)。
申辦流程：因病情危急等特殊情況未辦可補(bǔ)辦
參保城鎮(zhèn)職工申請(qǐng)異地安置，需填寫(xiě)相關(guān)表格，再按相關(guān)規(guī)程的有關(guān)要求辦理。參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民原則上不轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由具有轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
具體流程為：轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師(副高級(jí)以上職稱)填寫(xiě)申請(qǐng)表，說(shuō)明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由，科室主任、分管醫(yī)保院長(zhǎng)逐級(jí)審核同意，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦登記簽章后，患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況進(jìn)行審定，審定結(jié)果及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，因病情危急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)外就醫(yī)后20日內(nèi)按規(guī)定程序補(bǔ)辦。
報(bào)銷(xiāo)比例：參保人員異地就醫(yī)可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，治療結(jié)束后憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)票據(jù)、等級(jí)證明、費(fèi)用匯總清單、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)院公章)、蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表(限辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員)、蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表(限辦理異地安置人員)以及本人社會(huì)保障卡到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)與本地一樣，按我省《三項(xiàng)目錄》和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例有一些區(qū)別，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按下列類(lèi)別和比例報(bào)銷(xiāo)
1.異地安置醫(yī)療費(fèi)用。辦理異地安置的參保城鎮(zhèn)職工，住院醫(yī)療費(fèi)用按蘭州市參保城鎮(zhèn)職工有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2.轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)批準(zhǔn)符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保城鎮(zhèn)職工，可按蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo);參保城鎮(zhèn)居民在蘭州市原報(bào)銷(xiāo)比例段內(nèi)下浮5%報(bào)銷(xiāo)。
3.出差、探親等醫(yī)療費(fèi)用。符合急診急救范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保身份根據(jù)蘭州市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
4.不屬于上述三種情況而產(chǎn)生的異地住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷(xiāo)。確因特殊情況，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定后，符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先個(gè)人自付50%，剩余部分按照蘭州市三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例給予報(bào)銷(xiāo)。同一病種參保年度內(nèi)僅限報(bào)銷(xiāo)一次。
明確管理：參保職工和居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后1月內(nèi)必須異地就醫(yī)
《規(guī)定》還對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)人員明確了管理。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格根據(jù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，及時(shí)為符合轉(zhuǎn)診條件的參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審定后，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出治療，轉(zhuǎn)出后的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算相關(guān)費(fèi)用(統(tǒng)籌、大病補(bǔ)助基金等)中扣除，并扣除相應(yīng)日?？己朔种担⒎謩e扣除轉(zhuǎn)診經(jīng)治醫(yī)師和科室主任定崗醫(yī)師積分3分。轉(zhuǎn)外就醫(yī)原則上只限轉(zhuǎn)一家三級(jí)以上綜合(或?qū)？?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)治療時(shí)限一般為1個(gè)月，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。因治療需要，超過(guò)3個(gè)月的，必須由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批通過(guò)后，僅限一次異地住院治療。
參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，1月內(nèi)必須前往異地就醫(yī)，若超過(guò)期限須到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)，延期最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月，延期滿后仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，須重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。異地住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在出院之日起3個(gè)月內(nèi)(因就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)提供報(bào)銷(xiāo)材料等特殊情況不超過(guò)12個(gè)月)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，逾期不予報(bào)銷(xiāo)。異地就醫(yī)必須嚴(yán)格執(zhí)行蘭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基金支付范圍有關(guān)規(guī)定。參保城鎮(zhèn)職工異地安置期間社會(huì)保障卡處于凍結(jié)狀態(tài)，不能在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店使用。
爭(zhēng)議處理：有異議1月內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)
在糾紛處理方面，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立了由分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)醫(yī)療專家(2人)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人組成的遠(yuǎn)程醫(yī)療復(fù)查小組。轉(zhuǎn)診科室主任，轉(zhuǎn)診醫(yī)生，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診、急診范圍界定等方面的糾紛處理。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民對(duì)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定結(jié)果如有異議，應(yīng)在1月內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到復(fù)審相關(guān)資料后，提交異地就醫(yī)復(fù)審小組研究討論，在20個(gè)工作日內(nèi)作出答復(fù)，復(fù)審結(jié)論為最終結(jié)果。