門診醫(yī)療費(fèi)用也可以整體報(bào)銷，所謂門診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入報(bào)銷范圍。無(wú)論被保險(xiǎn)人患什么病，全年門診診療的起付線以上、最高限額以下的費(fèi)用，都可以按照政策規(guī)定，按一定比例報(bào)銷。這是一項(xiàng)新的惠民政策，也是國(guó)家正在提倡和要求的，在現(xiàn)行的職工醫(yī)保政策中，沒有這樣的優(yōu)惠，只有醫(yī)?？ㄉ系腻X。
提出的門診統(tǒng)籌政策包括三個(gè)方面：籌資方面，門診統(tǒng)籌基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān)，個(gè)人繳費(fèi)部分按每人10元的標(biāo)準(zhǔn)提高，而大額醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每月4元提高到8元。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“大數(shù)法則”，由參保人繳納一定費(fèi)用籌集部分資金是各地的通用做法;對(duì)起付線也做出要求，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線擬定為1200元，二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付;報(bào)銷政策擬定為，年內(nèi)最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷1600元，大額醫(yī)療補(bǔ)助金報(bào)銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，市三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷35%、55%和60%，建國(guó)前老工人報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
12種門規(guī)病種可直接走門診報(bào)銷
職工醫(yī)保擬取消12個(gè)門規(guī)病種，分別為：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨光節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病、眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)。
據(jù)悉，實(shí)行門診統(tǒng)籌后，擬將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的Ⅳ類病種(內(nèi)含上述擬取消的12個(gè)病種)和眼科疾病納入普通門診統(tǒng)籌，參保人無(wú)需進(jìn)行鑒定，就能享受相應(yīng)統(tǒng)籌支付待遇。
變化解讀受益人群從“門規(guī)病人”擴(kuò)大到所有參保人
按照原規(guī)定，參保人住院費(fèi)用按政策給予報(bào)銷，普通門診醫(yī)療費(fèi)(35種門規(guī)病種除外)不報(bào)銷，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。這一方面導(dǎo)致參保人“擠門規(guī)”，但門規(guī)病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)高，也不是所有患者都能享受到;另一方面，門規(guī)病種之外的其他病人在門診上看病不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，不能更好地體現(xiàn)“公平性”原則，也不利于疾病治療的早期干預(yù)、延緩病情發(fā)展。實(shí)行門診統(tǒng)籌后，將所有疾病納入統(tǒng)籌支付范圍，受惠人群從原來(lái)僅限于“門規(guī)病人”擴(kuò)大到了全體參保人員，能較好緩解上述問題。
【賬戶政策】
退休人員個(gè)人賬戶“保底封頂”
門診統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶兩項(xiàng)政策相互關(guān)聯(lián)，未實(shí)行門診統(tǒng)籌前，參保人門診個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，個(gè)人賬戶很大功能用于保障門診看病。實(shí)行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報(bào)銷壓力，個(gè)人負(fù)擔(dān)減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大，勢(shì)必要通過適當(dāng)縮減個(gè)人賬戶規(guī)模，來(lái)充實(shí)社會(huì)統(tǒng)籌基金。
目前來(lái)看，退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)都是按照養(yǎng)老金的4%執(zhí)行，沒有上下限。退休人員根據(jù)年齡段按不高于本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣?，最高不超過170元;60周歲至70歲(不含)月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣?，最高不超過190元;70周歲至80歲(不含)月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣?，最高不超過220元;80周歲至90歲(不含)月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣?，最高不超過220元;90周歲及以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣?，最高不超過220元。
變化解讀 低收入者賬戶有了保底收入
相關(guān)人士介紹，社會(huì)保障的導(dǎo)向是向中低收入群體傾斜，在收入分配中對(duì)“控高提低促中”發(fā)揮關(guān)鍵作用，本次調(diào)整也主要堅(jiān)持了這一原則。方案的最大特點(diǎn)就是向弱勢(shì)群體傾斜，特別是對(duì)那些本身養(yǎng)老金水平偏低、負(fù)擔(dān)較重的參保人來(lái)說(shuō)，“保底”政策將提高其個(gè)人賬戶劃入金額，從而緩解部分看病就醫(yī)壓力。同時(shí)，該方案借鑒了省直政策規(guī)定及外地市的經(jīng)驗(yàn)做法，年齡段的劃分與封頂數(shù)額與省直政策保持一致。而且將逐步過渡到按年齡段以固定數(shù)額劃入個(gè)人賬戶，長(zhǎng)期看能實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶劃入與養(yǎng)老金脫鉤，更符合“公平性”原則。
報(bào)銷比例
濟(jì)南居民醫(yī)保住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
參保類型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例支付限額
一級(jí)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)三級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療
大學(xué)生200元400元700元80%70%60%80%20萬(wàn)元
少年兒童/一檔居民400元700元1200元/1000元80%65%40%(省部)/55%90%
二檔居民80%60%30%(省部)/45%90%
備注1、一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，報(bào)銷比例同住院一樣。
3、大學(xué)生/少年兒童意外傷害門診急診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元。
濟(jì)南職工醫(yī)保報(bào)銷報(bào)銷標(biāo)：
項(xiàng)目
住院/門診規(guī)定病種門診
醫(yī)院等級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)定點(diǎn)社區(qū)一級(jí)二級(jí)三級(jí)定點(diǎn)社區(qū)
起付標(biāo)準(zhǔn)700元700元1200元400元700元700元1200元400元
報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上、10000元以下部分85%55%55%35%60%
10000元以上至最高支付限額部分88%
報(bào)銷限額24萬(wàn)元1600元
備注1、一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診費(fèi)用報(bào)銷后超過限額部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助金解決,最高支付限額為800元。
2、一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、退休人員住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比提高三個(gè)百分點(diǎn)。
4、新中國(guó)成立前，老職工統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例比退休人員高5個(gè)百分點(diǎn)。